DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Sulastyawati, S.Kep.Ns
Prodi Keperawatan Lawang
Tujuan Pengkajian
Mengumpulkan, mengorganisir dan mencatat data yang menjelaskan respon manusia yang mempengaruhi pola-pola kesehatan klien / respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan

Tujuan dari catatan data pengkajian
Mengidentifikasi kebutuhan klien yg unik dan respon klien terhadap masalah kes
u/ menggabungkan & mengorganisir informasi yg dikumpulkan dari bbrp sumber  1 sumber umum
Meyakinkan garis dasar informasi yg ada & u/ bertindak sbg point referensi u/ mengukur perubahan kondisi klien

Lanjutan tujuan…
4. Mengidentifikasi karakteristik unik dari kondisi klien & respon yg akan mempengaruhi rencana & pemberian keperawatan
5. Mensuplai data yg cukup guna memberikan alasan akan kebutuhan klien untuk keperawatan
6. Memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yg efektif

Petunjuk Penulisan
Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian (sesuaikan dengan kebijakan institusi)
Jelaskan temuan pengkajian fisik dengan cukup terperinci, tanpa bias, menilai, memasukkan pendapat pribadi. Hindari penggunaan kata sedikit dan banyak
Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data obyektif

Lanjutan Petunjuk…
Gunakan sistem PQRST untuk mengumpulkan data tentang keluhan utama terutama tentang nyeri
Provokatif/paliatif  Apa penyebabnya? Apa yg memunculkannya? Apa yg dpt menguranginya?
Quality/quantity  bagaimana rasanya, tampilannya, suaranya? Brp banyak jml yg ada?
Regio/radiasi lokasi, penyebarannya
Severity  intensitas? Pengaruhnya pd aktivitas
Timing  kapan mulai? Brp lama? Awitannya tiba-2 / bertahap? Brp sering terjadi?

Lanjutan Petunjuk…
Gunakan skala nyeri  dokumentasikan pengkajian nyeri : 0 – 5, 0 – 10
Jika pasien tidak dapat memberikan informasi selama pengkajian awal, catat alasannya, misal : catat bahwa pasien mengalami kebingungan dan tidak mampu memberikan informasi riwayat kesehatannya
Pastikan : pengkajian awal tdpt bagian u/ pencatatan alergi. Dokumentasikan : deskripsi respon alerginya & bantu px bedakan reaksi alergi & efek samping


Pengkajian & Pemeriksaan Fisik